党的二十大报告明确指出，要深化医药卫生体制改革，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。县域医共体建设是整合县域医疗卫生资源、提升基层服务能力的重要载体，而医保支付方式则是引导医共体良性运行的“指挥棒”。四川省德阳市罗江区医保局自2018年起，依托紧密型县域医共体建设，在全省率先探索实施“一个总额、结余留用、超支不补”的医保支付方式改革。通过数年实践，成功走出了一条以医保战略购买撬动县域医疗卫生体系重构的新路子，为各地深化医改贡献“罗江实践”。

破旧立新，找准医改突破口

罗江区于2017年底组建了全省首个紧密型县域医共体——罗江医院集团。但在改革初期，传统的医保支付方式成为制约医共体发展的瓶颈。

2018年，罗江区率先启动医共体“总额控制、结转下年、超支分担”改革试点；2022年，进一步迭代升级，以“结余留用”为核心，以“五统一”为抓手，全面推行“一个总额、结余留用、超支不补”的2.0版本改革，正式拉开了医保赋能医改的新篇章。

系统谋划，构建“3145”改革闭环

在改革推进过程中，罗江区医保局坚持系统观念，逐步形成了“三推动、一转变、四控制、五突破”的“3145”工作法，确保改革既蹄疾步稳又富有成效。

强化“三推动”，凝聚改革合力。改革涉及多方利益调整，必须坚持高位统筹。罗江区委、区政府将此项改革纳入年度重点改革任务清单，成立以区政府主要领导为组长的工作领导小组，实行挂图作战、打表推进。四川省医保局将罗江区列为医保改革联系点单位，给予全方位的政策指导。德阳市医保局建立分管领导包点指导制度，形成了“省－市－区”三级联动、同向发力的工作格局，为改革扫清了体制机制障碍。

聚焦“一转变”，重塑激励机制。罗江区医保局将支付方式由“总额控制、结转下年、超支分担”彻底转变为“一个总额、结余归己、超支不补”。围绕“结余留用”这一指挥棒，出台《德阳市罗江区一个总额付费管理办法》《德阳市罗江区结余留用资金管理办法》等一系列配套文件，明确规定结余资金专项用于医共体的医疗服务能力提升和人员绩效激励。这一转变，让医共体从“被动控费”转向“主动管理”，从“要我改革”变为“我要改革”。

严把“四控制”，确保基金安全。总额指标实行市、区、医共体和医疗机构“四级控制”管理。德阳市医保局综合考虑罗江区上年度基金支出、本年度基金收入、老龄人口系数及绩效考核结果等因素，分险种下达年度总额指标；罗江区以市医保局下达的年度控制指标为基础，扣除民营医院和据实结算等相关费用后，分险种以“一个总额”下达给医共体，由医共体二次分配至成员单位使用管理。年度总额清算管理，建立了市局清算区县、区县清算医共体、医共体清算成员单位的三级清算机制。

实现“五突破”，激发运行活力。基金“一个总额”打包。将医保基金直接下达给医共体，改变了以往基金按医院分散下达的模式，强化了医共体对基金使用管理的主体责任。家医签约“两包干”。创新建立城乡居民医保家医签约普通服务包和“两病”服务包，签约服务费在总额中单列并按人头包干结算。普通包65元/人/年，高血压、糖尿病包最高可达360元/人/年，2026年进一步优化了包干内容和结算标准，有效推动了医防融合。医保管理“三统一”。将服务协议签订、费用结算和考核对象统一调整为医共体，形成“一个协议”管理体系，简化了管理流程，压实了整体责任。分级诊疗“四倾斜”。政策通过报销比例倾斜、起付线降低、取消下转病人序贯治疗用药限制、DIP病种分组向基层倾斜等四项政策，引导常见病、多发病患者下沉基层。监管考核“一体化”。医保、卫健部门联合制定监管方案和考核细则，共同开展监管与考核，实现“一把尺子量到底”，确保改革不走样、基金不流失。

多方共赢，释放民生红利

经过多年的探索与实践，罗江区医保“一个总额”改革经验被评为“四川省深化医改十大典型案例”，并在全国医共体高质量发展论坛、基层卫生健康创新发展大会和中西部县域医共体建设宣传推进会上作交流发言，罗江区被评为全国“医保支付方式改革培训基地”。

据悉，下一步，罗江区医保局将紧紧围绕“深化医药卫生体制改革，促进医疗、医保、医药协同发展和治理”的要求，全力打造医共体医保支付方式改革3.0升级版。在“控费、提质、降负”中推动紧密型县域医共体建设提档升级，为全国医保支付方式改革贡献更多可复制、可推广的“罗江模式”。（董晓燕）